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By selecting the “Submit” button, I consent to provide my name and contact information to Co-operators General Insurance Company for the purpose of being contacted by email or by phone by a Co-operators independent agent for an initial discussion about my insurance and/or investment needs. I can revoke my consent at any time by notifying the advisor directly at the contact information provided below.

En cliquant sur le bouton Soumettre, j’accepte de fournir mon nom et mes coordonnées à La Compagnie d’assurance générale Co-operators afin qu’un représentant indépendant ou une représentante indépendante de Co-operators communique avec moi par courriel ou par téléphone pour discuter de mes besoins d’assurance ou de placement. Je peux révoquer mon consentement en tout temps en contactant directement le conseiller ou la conseillère aux coordonnées indiquées ci-dessous.

First namePrénom

Last nameNom de famille

Phone numberTéléphone

Email address (optional)Courriel (faculatif)